Autor: Jarosław Stukan
Jeszcze 20 lat temu, gdy zachęcano emocjonalnie cierpiących Pacjentów do skorzystania z pomocy, pisano – zgłoś się do psychologa lub psychiatry. Dzisiaj to się zmieniło, lecz w tym krótkim tekście przyczyny tego stanu rzeczy nie będą rozpatrywane. Trzeba jednak zaznaczyć, iż obecnie hasło to brzmi – zgłoś się do psychiatry. Dawne podkreślanie ważnej roli pomocy psychologicznej zostało w pewnym stopniu zaniedbane i jest to zjawisko wyraźne, a w moim odczuciu szkodliwe – być może nawet przyczyniające się do wzrostu samobójstw na świecie. I na pewno trzeba poruszyć ten wątek w kontekście tworzonych przez Polskie Towarzystwo Zapobiegania Samobójstwom poradni suicydologicznych, które opierają swoją pracę właśnie na udzielaniu pomocy psychologicznej.
Czym jest poradnia suicydologiczna
Poradnie suicydologiczne są placówkami świadczącymi pomoc psychologiczną osobom w kryzysie, które doświadczają myśli samobójczych lub mają gotowy plan pozbawienia się życia. Inaczej mówiąc są to poradnie psychologiczne ukierunkowane na świadczenie pomocy określonej, wąskiej grupie Pacjentów. Takie jest podstawowe ich zadanie. Oczywiście należy również wspomnieć, iż są one najważniejszą częścią programu zapobiegania samobójstwom w Polsce stworzonym przez Polskie Towarzystwo Zapobiegania Samobójstwom. Uznajemy, że rzeczywista pomoc Pacjentom ma większe znaczenie, niż choćby tworzenie programów prewencyjnych (co oczywiście również jest ważne).
Bardzo często wiele osób przeżywających kryzys nie udaje się po pomoc. Czasem wynika to z obawy przed stygmatyzacją psychiatryczną, czasem wprost z istniejącego stanu psychicznego, m.in. z tzw. zawężenia suicydalnego (i wielu innych czynników). Czasami ze zrozumienia, iż kryzys nie jest chorobą, zatem udanie się do lekarza nie jest odpowiednim krokiem. Z drugiej zaś strony dostępność psychologów, którzy deklarują pomoc Pacjentom suicydalnym jest bardzo niska lub żadna (nie uznajemy tego za problem izolowany). Trzecim faktem jest oczekiwanie na wizytę, nawet kilkumiesięczne i dodatkowo dotyczy ono wizyty prywatnej, na którą nie wszystkich stać. Można wymienić jeszcze więcej czynników, które wpływają na trudności w uzyskaniu pomocy. Należy też przy tym pamiętać, iż osoba, która planuje pozbawić się życia, często nie ma siły, by jej poszukiwać, a też czekać nie może. Problemy więc się nawarstwiają. Poradnie suicydologiczne wiele z nich rozwiązują. Tutaj zwrócę jednak uwagę tylko na dwa z nich, wymienioną stygmatyzację i kontekst zawężenia.
Poradnie suicydologiczne, jako psychologiczne, niwelują obawy związane ze stygmatyzacją. Mogą więc zachęcić do wizyty dużą grupę osób, które przez powyższe nie zgłoszą się do poradni zdrowia psychicznego i nie otrzymają pomocy. Uznajemy, że jest to jeden z ważnych element prewencji samobójstw związanej z tworzeniem poradni suicydologicznych. Nie sposób wymienić tu wszystkich, lecz ważne jest zwrócenie uwagi jeszcze na wspomniane zawężenie. Należy mu poświęcić oddzielną uwagę.
Czym jest istotne tu zawężenie suicydalne
Zawężenie suicydalne to zastosowane ogólne pojęcie dla części syndromu presuicydalnego opisanego przez Erwina Ringela (1987). Osoba je przeżywająca traci nadzieję na jakąkolwiek zmianę w swoim życiu, nie widzi rozwiązań, wyciągniętych w jej kierunku rąk, które oferują pomoc, jej emocje nabierają jednobiegunowego charakteru. Z najnowszych badań wynika, że stan ten, prowadzący do samozagłady, właściwie ma w pewnym stopniu automatyczny charakter (Ziółkowska, 2019). Samobójca jest niejako kierowany siłą leżącą poza jego możliwościami sprzeciwienia się jej. Wykonuje plan, własny, lecz po podjęciu decyzji w sposób niejako bezrefleksyjny, jakby „dokonywało się przeznaczenie”. Należy zaznaczyć, iż nie ma to nic wspólnego ze stanem psychotycznym lub jakąkolwiek inną zmianą świadomości. Mowa tu o ludziach zdrowych psychicznie.
Jak się wydaje, przypadkowo, stan zawężenia mimowolnie zaprezentowano również w badaniach amerykańskich (Joiner, 2006). Opisywano w nich relacje samobójców, którzy skoczyli z mostu Golden Gate w San Francisco i przeżyli. Osoby te często przyznawały, że żałowały swojego czynu, jednak dopiero wtedy, gdy znajdowały się w powietrzu; wówczas, gdy na wycofanie się i ratunek było już za późno. Jedno z tych doniesień brzmiało: „Moja pierwsza myśl po skoku – co ja do cholery właśnie zrobiłem?, nie chcę umierać… ”. Jak pisał autor badań, samobójcy czują strach przed śmiercią podczas zamachu, bo próba samobójcza w sposób ekstremalny konfrontuje ich z instynktem samozachowawczym. Skutkiem odczuwania tego strachu jest chęć bycia uratowanym. Czemu jednak tak późno ten strach jest uświadamiany?
Wydaje się, że pewną rolę odgrywa tu opisywane zawężenie suicydalne oraz wyniki najnowszych badań opisujących stan presuicydalny w kategoriach „realizacji odgórnego planu”. W pełni obrazuje to tragizm wielu samobójców, którzy „ślepo” dążą do samobójstwa i je realizują, choć w rzeczywistości nie chcą umierać. Nie muszą przy tym skakać z wysokiego mostu. Zawężenie może prysnąć jak mydlana bańka u kogoś, kto powiesił się w lesie i dopiero po zawiśnięciu zdał sobie sprawę, jaki błąd popełnił. U kogoś, kto rzucił się pod pociąg i umiera w męczarniach przy torach. U kogoś kto zażył tabletki, nie ma telefonu i mieszka na odludziu. Nie wiemy jak często dochodzi do takich sytuacji, lecz z pewnością mają one miejsce u części osób próbujących pozbawić się życia. Również u części z tych, którym się to udało.
Stan zawężenia tłumaczy w pewnym stopniu wiadomy już psychologom fakt, iż po podjęciu decyzji o śmierci samobójcy zyskują pewien wewnętrzny spokój. Jest tak, gdyż plan pozbawienia się życia stanowi rozwiązanie dotychczasowych problemów. Postanowienie to może więc nawet nieść pewną ulgę w cierpieniu. Wówczas to samobójcy piszą listy pożegnalne, rozdysponowują swój dobytek, stale przygotowując się do finału. Ulgę w cierpieniu, jaką „daje” zawężenie, wyjaśnia w pewnym stopniu ów „automatyzm”. Wydaje się bowiem, że jest to swoisty sposób przełączenia się w inny stan świadomości, który jednocześnie oddala od odczuwania dotychczasowego bólu psychicznego.
Natomiast na zawężenie suicydalne nie ma tabletki i tylko czasem wiąże się ono z depresją – co wnosi praktyka kliniczna, ale również fakt, iż Ringel nie opisał depresji jako części syndromu. Wydaje się więc, że pomoc psychologiczna jest decydująca w przypadku Pacjenta, który prezentuje syndrom presuicydalny. Przemawiają za tym jeszcze inne względy.
Pomoc psychologiczna w zapobieganiu samobójstwom
Należy sobie wyobrazić osobę w kryzysie suicydalnym, która jeszcze ze sobą wewnętrznie walczy. Tacy Pacjenci zgłaszają się po pomoc samodzielnie. Przeżywają tzw. ambiwalencję suicydalną, czyli konflikt pomiędzy chęcią życia, a chęcią śmierci (nie sposób w tym krótkim artykule wyjaśnić złożonej materii, jaką jest problematyka samobójstw, stąd dopiero w połowie pojawienie się ważnego pojęcia, jak i brak wielu innych). Elementarnym stanem psychicznym doświadczanym przez te osoby jest cierpienie psychiczne – i należy zaznaczyć, nie jest to depresja w każdym wypadku (niestety w literaturze psychologicznej się o tym nie pisze, a psychologów nie uczy różnicować tych stanów). Faktem z praktyki klinicznej jest też to, iż zgłaszają się do poradni i jeśli ma to miejsce, jest to – ostatnie tzw. „wołanie o pomoc”. Nierzadko mają już gotowy plan pozbawienia się życia, w dniu wizyty u specjalisty lub kolejnych, zależnie od jej przebiegu.
Jeśli więc udadzą się do psychiatry, na pewno otrzymają antydepresanty, które być może im pomogą. Interwencja ta nie przyniesie jednak żadnych rezultatów związanych z prewencją suicydalną.
W tym miejscu należy zwrócić uwagę na owo – być może. Nie wdając się jednak głębiej w dyskusję na temat skuteczności leczenia depresji czy jej związku z samobójstwem, warto przytoczyć tylko jedno badanie, oraz posłużyć się tylko jednym wnioskiem:
- W 2007 roku Simon i Sarviano przeprowadzili badania, w których stwierdzili kiedy ma miejsce najwyższa ilość prób samobójczych po wizycie u specjalisty. Jak wykazali, największa ilość samobójstw ma miejsce po wizycie u psychiatry i otrzymaniu antydepresantów (1.124/100000), po rozpoczęciu psychoterapii (778/100000) oraz po wizycie u lekarza pierwszego kontaktu (301/100000).
- Należy zauważyć, że powszechnie przepisywane antydepresanty, również w kryzysach, zaczynają działać po dwóch tygodniach pobierania. Nie jest to czas, który powinien być dany Pacjentowi planującemu popełnić samobójstwo.
Punkt drugi w dużym stopniu wyjaśnia relację w ilości samobójstw między Pacjentami odwiedzającymi psychiatrę, a lekarza ogólnego. Ten pierwszy podaje Pacjentowi leki, po których nie odczuje on żadnej ulgi w cierpieniu od razu (antydepresanty). Ten drugi, w poczuciu chęci udzielenia pomocy, świadomie przepisze Pacjentowi leki, które podziałają natychmiast (zwykle beznodiazepiny). Należy to krótko podsumować
– antydepresanty w żadnym razie nie stanowią elementu interwencyjnej prewencji suicydalnej, co cytowane badania prezentują wyraźnie.
Natomiast mogą zwiększyć ryzyko samobójstwa, bo Pacjent po ich zażyciu i braku efektów straci nadzieję na otrzymanie jakiejkolwiek pomocy i utwierdzi się w pierwotnym przekonaniu, iż tylko śmierć przyniesie mu ukojenie.
Temat ten z pewnością jest bardzo ciekawy, dyskusyjny, może nawet kontrowersyjny, lecz nie sposób go tu wyczerpać, ale też pominąć. Poruszony jednak został po to, by wskazać, iż dla Pacjentów w kryzysie suicydalnym podstawową formą pomocy
– jest pomoc skuteczna i szybka (odczuwalna i dająca nadzieję na zmianę).
Zatem powinny być to leki działające od razu oraz pomoc psychologiczna. Farmakoterapia antydepresyjna (w przypadku depresji) powinna zostać wdrożona zgodnie z zaleceniem lekarza
– ale nigdy z pominięciem pomocy psychologicznej.
Powraca więc tutaj początkowa refleksja o tym, iż niegdyś w cierpieniu zalecano wizytę u psychologa lub psychiatry, a obecnie psycholog nie jest już wymieniany. Trend ten nasilał się w ostatnich dwóch dekadach, w których liczba samobójstw na świecie stale wzrastała.
Idea tworzenia poradni suicydologicznych
Powyżej opisane wnioskowanie, a także wiele innych faktów, wpłynęły na powstanie idei tworzenia poradni suicydologicznych w Polsce. Psycholodzy jako specjaliści od kryzysu i normatywnego cierpienia człowieka (oraz od innych jego wymiarów wraz z psychiatrami), będą udzielać w nich pomocy psychologicznej. Nie jest to przy tym psychoterapia, która stanowi inną formę świadczenia zdrowotnego.
Psycholog diagnozuje zarówno stan psychiczny Pacjenta, rodzaj kryzysu, obecność syndromu presuicydalnego, jak i podejmuje interwencję – tutaj kryzysową. Pomoc obejmuje szereg czynności zależnie od istniejącej potrzeby, a niemal zawsze zawiera trzy elementy: kontenerowanie, normalizowanie i doprowadzenie do odreagowania emocji. Warto dodać, iż w przeciwieństwie do psychoterapii, jest to pomoc nielimitowana czasowo – jedynym ograniczeniem jest czas pracy psychologa. Nie ma więc sztywnych ram w postaci zakończenia spotkania po 50 minutach, dlatego też pomoc ta może być bardzo skuteczna (i niestety dlatego wykluczona jest w służbie zdrowia, poza szpitalami, gdzie z kolei traci swoją moc). Generalną zasadą jest to, iż wizyta kończy się dopiero wtedy, gdy stan Pacjenta różni się od tego, w jakim się na nią zgłosił. Może więc trwać nawet kilka godzin.
Idea tworzenia poradni suicydologicznych mieści w sobie wszystkie istotne elementy ambulatoryjnej prewencji suicydalnej:
- prowadzą ją specjaliści od kryzysów psychicznych czyli psycholodzy – docelowo zgodnie z programem PTZS i w przyszłości – suicydolodzy kliniczni,
- pomoc ta jest zgodna z badaniami naukowymi, które wnoszą jej prewencyjną wagę – poruszaną ostatnimi czasy również przez wiele organizacji, w tym Polskie Towarzystwo Suicydologiczne, które podkreślają rolę rozmowy,
- pomoc ta jest wysoce wyspecjalizowana – wymaga wiedzy psychologicznej i kompetencji posiadanych przez psychologów w zakresie diagnozy klinicznej i udzielania pomocy w kryzysach,
- prowadzona jest ponadto zgodnie ze specyficznymi potrzebami i nie ma ograniczeń czasowych, a także w założeniach może być świadczona codziennie,
- ujmuje w sobie działania postinterwencyjne w postaci leczenia psychiatrycznego i psychoterapii,
- a przede wszystkim – idea ta już została wdrożona do życia, z chwilą otwarcia pierwszej poradni suicydologicznej przy zarządzie głównym PTZS.
I powyżej nie wymieniono jeszcze tylko jednego czynnika, który ma tu bardzo duże znaczenie – świadomości psychologów roli, jaką odgrywają w zapobieganiu samobójstwom. Świadomość ta jest różna, a należy podkreślić, że przekłada się wprost na jakość udzielanej Pacjentowi suicydalnemu pomocy. Im świadomość będzie wyższa, tym udzielana pomoc psychologiczna będzie bardziej skuteczna.
Źródła:
Joiner, T. (2006). Why people die by suicide. Harvard: Harvard University Press.
Ringel, E. (1987). Gdy życie traci sens: rozważania o samobójstwie. Szczecin: Glob.
Simon, G.E. i Savarino, J. (2007). Suicide attempts among patients starting depression treatment with medications or psychotherapy. Am. J. Psychiatry, 164(7):1029-34.
Ziółkowska, J. (2019). Samobójstwo Analiza narracji osób po próbach samobójczych. Warszawa: PWN.