Szkodliwość wiązania depresji z samobójstwem u dzieci i młodzieży

Autor: Jarosław Stukan

Z perspektywy czasu mogę powiedzieć, że pracując w zawodzie psychologa ponad 20 lat – nigdy nie widziałem u Pacjenta depresji. Owszem, w początkowych latach pracy nierzadko ją stwierdzałem, jednak dzisiaj wiem, że zarówno diagnoza, jak i wszystkie wówczas podejmowane interwencje były niewłaściwe, a w szczególności farmakoterapia i psychoterapia. Jak to jednak możliwe?

Przyczyna wykluczania depresji

Było to możliwe, bo po wejściu w świat Pacjenta, jego poznaniu, zawsze dochodziłem do wniosku, iż jego stan psychiczny jest zupełnie adekwatny do historii doświadczeń życiowych. Nie ma tu mowy o jakimś niezrozumiałym czynniku wyzwalającym, o etiologii biologicznej, o procesach dotąd nieznanych. W każdym bowiem przypadku zaburzeń depresyjnych stwierdzanych objawowo, Pacjentom towarzyszy – historia przemocy domowej doznawanej w dzieciństwie. Jest tak zarówno u dzieci, młodzieży, jak i osób dorosłych.

Wyjaśniając, najkrócej jak to możliwe, powyższe dotyczy zarówno depresji lekkiej, umiarkowanej, jak i ciężkiej (niepsychotycznej). I rodzi to z pewnością pole do dyskusji, jednak w niniejszym artykule chcę się skupić wyłącznie na stanach doświadczanych przez dzieci i młodzież oraz ich związku z „depresją”. Wyłączenie z dyskusji Pacjentów dorosłych jest tu w pełni uzasadnione, bo obie te grupy należy traktować odmiennie z powodu obecności bardzo ważnej różnicy – u dzieci trwania przemocy, a u dorosłych jej dawnej historii (co niesie ze sobą skutek w postaci odpowiedzialnej za zachowania suicydalne osobowości kształtowanej przez przemoc w najwrażliwszym okresie w życiu).

Konsekwencje poznawania historii Pacjenta

To co powyżej chciałem powiedzieć, to nie fakt, iż czasem „depresję” rodzi przemoc domowa – bo nigdy jej nie rodzi. Przemoc nie rodzi chorób psychicznych, rodzi ona konsekwencje przemocy w różnej formie. Z konieczności skracając jednak powyższy wywód i przechodząc do meritum, chcę powiedzieć – że przyczyną samookaleczeń i samobójstw w populacji – jest przemoc domowa doświadczana w dzieciństwie. Dla jasności, nie twierdzę, że jest ona jednym z wielu czynników, co miało miejsce do tej pory. Uważam, że jest ona jedyną – pierwotną – przyczyną problemów suicydalnych każdego człowieka.

Łącząc tę myśl z innymi: zagłębiając się w świat Pacjenta, poznając jego uczucia, myśli i doświadczenia, poświęcając odpowiednią ilość czasu, nawiązując właściwą relację, oceniając stan psychiczny na tej bazie, a nie wyłącznie objawowo – dochodzi się niemal zawsze do wnoszonej tu tezy (dlatego nie trzeba na nią przedstawiać dowodów). I jest to wielki społeczny dramat, którego niepokojące przejawy możemy już teraz obserwować. Dzieci zamiast otrzymać właściwą pomoc i ochronę ze strony innych – są wtórnie wiktymizowane przez psychiatrów, psychoterapeutów i niestety psychologów. Należy w pełni „zwizualizować” obecną sytuację:

• depresja to formalnie uznana choroba psychiczna, która zgodnie z dyrektywami psychiatrii jest leczona farmakologicznie;
• jeśli towarzyszą jej samookaleczenia lub próby samobójcze, jako podstawową formę pomocy wskazuje się skierowanie do psychiatry, bo ściśle wiąże się je ze stanem psychicznym – chorobą w postaci depresji;
• innymi słowy dziecko krzywdzone, kierowane jest do psychiatry, który wykonując diagnozę objawową przepisuje leki – i wtórnie je wiktymizuje wtrącając w ramiona sprawcy, nierzadko z uśmiechem je przyprowadzającego do prywatnego gabinetu, bo np. szkoła kazała; ofierze przemocy „chemicznie zamyka się usta”, choć te ostatnie to metafora – bo samookaleczanie się i próby samobójcze to język dziecka, za pomocą którego się komunikuje mówiąc otoczeniu, że jest krzywdzone (rozumiane jednak nie jest);
• dziecko kierowane jest też do psychoterapeutów, których działania są równie jatropatogenne:
  • systemowa orientacja może doprowadzić do dużych trudności, które bezpośrednio wynikają z jej dyrektyw i teorii – rozumienia rodziny jako systemu i „dążenia do zjednoczenia jego elementów”;
  • poznawczo-behawioralna, obłożona procedurami, niemal całkiem wypaczy i zniweluje możliwość poznania pacjenta i skupienia się na przyczynach jego stanu, przedkładając ponad wszystko diagnozę objawową i dostosowane do niej procedury (i podobnie jak przez farmakoterapię, Pacjent czuje poprawę, ale po jakimś czasie ponownie poszukuje pomocy – w przełożeniu na język suicydologii należy czytać: dokonuje kolejnej próby samobójczej);
  • a psychodynamiczna może w zbyt dużym stopniu skupić się na treściach dawnych, które uważam za istotne w rozpoznawaniu przemocy domowej (bo jest ona ciągła), ale nie w sytuacji zagrożenia życia – ponadto teoria ta zakłada skrajnie zdystansowanie się do wnoszonych przez Pacjenta treści i nierzadko rzeczywiste doświadczenia mogą być potraktowane w kategoriach fantazji, co suicydalny nastolatek może przypłacić życiem;
  • a podsumowując – psychoterapia jest metodą leczenia wielu stanów psychicznych mających etiologię psychologiczną (sic); jednak w każdym z wymienionych wyżej szkół przedkłada teorię nad praktykę, umniejszając na jej rzecz i marginalizując rzeczywistość oraz realne potrzeby Pacjenta (należy też wskazać, że tak samo szkodliwa jest w innych przejawach przemocy domowej: zaburzeniach zachowania, dopóki dziecko pozostaje w domu, nadużywaniu przez nie substancji psychoaktywnych w takich samych okolicznościach i innych problemach – psychoterapię prowadzi się dopiero po rozwiązaniu problemu głównego, który wyzwala objawy);
• trafia też do psychologów, którzy są z różnych stron: atakowani, indoktrynowani, pomijani, niedoceniani, choć w szpitalach czy poradniach robią dla Pacjentów najwięcej; być może dlatego jednym z poważnych problemów jest przedkładanie przez nich wykształcenia psychoterapeutycznego nad psychologiczne (psychoterapia to mały wycinek psychologii), co prowadzi do wyżej opisanych skutków (m.in. współpracy ze sprawcą przemocy, a tym samym wtórnej wiktymizacji ofiary w postaci jej leczenia); klasyczna psychologia jednak w dużym stopniu ratuje zastaną sytuację, bo już od kilkudziesięciu lat istnieje niezmienna dyrektywa pracy z dzieckiem, która za jedną z najważniejszych form pomocy uznaje wpływanie na jego opiekunów.

Istotą wtórnej wiktymizacji w opisywanej i innych sytuacjach są:

• imputowanie dziecku, ofierze przemocy, choroby psychicznej (depresji) i jej leczenie – dziecko, a szczególnie nastolatek, nie jest nieświadomą istotą i w ten sposób otrzymuje on wiele komunikatów:
  • to moja wina, ze mną jest coś nie tak! – w prostej linii prowadzi do podejmowania kolejnych prób samobójczych, poczucia bezwartościowości, winy, niezrozumienia (prawdopodobnie wyjaśnia to jedno z funkcjonujących w suicydologii twierdzeń, iż każda próba samobójcza zwiększa ryzyko podjęcia kolejnej – wydaje się, że u nastolatków wymienione zmienne pośredniczące odgrywać mogą większe znaczenie niż enigmatyczne równanie matematyczne sprowadzające się do wyniku: „im więcej, tym gorzej”);
  • nikt nie może mi pomóc – kiedy otoczenie, a tym bardziej specjaliści, czyli ostatnia instancja, do której można się zwrócić, zaczynają skupiać się na objawach rzekomej choroby pomijając sytuację życiową i krzywdę, u dziecka powstaje poczucie permanentnego wyobcowania, co radykalnie wzmacnia tendencje suicydalne (być może z tym wiąże się zwielokrotnione suicydalne zagrożenie po wyjściu ze szpitala);
  • zachowanie się rodziców jest normalne – bo przecież to ja jestem leczony/a, a nie oni; otoczenie (w tym specjaliści) w ten sposób utrwala w dziecku wszystkie przejawy jego wewnętrznego wyniszczenia w postaci: obniżonej samooceny, poczucia bezwartościowości, zagubienia i wiele więcej; niestety ukazuje mu też, że „postawy” rodziców są właściwe, a to co robią akceptowane (w ten sposób, między innymi czynnikami, kreuje się „rodzinna” tradycja suicydalna i/lub przemocy; ofiara powiela zachowania sprawców i/lub w poczuciu bezsilności powiela próby samobójcze);
• współpraca specjalisty, instytucji, podmiotów leczących ze sprawcą przemocy i jego bezkarność, a nawet wspieranie – wsparcia dostarcza np. terapia dla rodziców dzieci przejawiających zaburzenia zachowania, terapia rodziców dzieci suicydalnych; działania te mają taki charakter, gdy są podejmowane w sposób dotychczasowy, w którym dziecku krzywdzonemu przypisuje się chorobę psychiczną, a w międzyczasie rodziców otacza opieką i wsparciem…;
• oraz fakt najważniejszy – dziecko i nastolatek, u którego upatruje się depresji jako przyczyny zachowań suicydalnych, nie otrzymuje właściwej pomocy ukierunkowanej na przemoc i jej konsekwencje mentalne, co utrwala tendencje suicydalne i rodzi zagrożenie kolejnymi zamachami (w ten sposób psychiatria przyczynia się do trwania w populacji światowej mniej więcej stałej liczby samobójstw każdego roku).

Ostatni punkt zasługuje na kilka dodatkowych słów. Zazwyczaj używając frazy „psychiatria” rozumie się przez nią całe zaplecze działań, które w sobie zawiera, zatem również psychologię i psychoterapię. Tak nie powinno być, bo dziedziny te zarówno interpretują odmiennie te same stany psychiczne, jak i ich dyrektywy są skrajnie różne – co dobitnie przedstawię na przykładzie w podrozdziale o współpracy psychologa i psychiatry (a także mimowolnie prezentuję w niniejszym artykule). Napisałem jednak w ostatnim wyróżnieniu „psychiatria”, bo ona nadaje ton wszystkim działaniom w służbie zdrowia. Istnieje tu jednak pewien dodatkowy czynnik, który należy wyróżnić – tj. działalność firm farmaceutycznych. W kontekście niniejszego artykułu wzmacniają one opisywany tu problem i eskalują zagrożenie samobójstw dzieci i młodzieży, w tym w Polsce. W ostatnich latach poświęcono u nas problematyce samobójstw wiele: eventów, webinarów, artykułów w prasie, wywiadów w radiu i telewizji etc. W narracji ich wszystkich dominuje przekaz, że depresja to poważna choroba i należy leczyć ją farmakologicznie vel. skierować dziecko do psychiatry. Należy zatem również wskazać, że większość tych „wydarzeń” jest finansowana przez firmy farmaceutyczne (w tym trwających od kilku lat kampanii), które w ten sposób starają się – pozyskać nowych klientów, przeprowadzając pranie mózgu niektórym środowiskom i wpływając na opinię społeczną. Leki bowiem nie mogą być reklamowane wprost. Jedna z nich nawet się tym chwali:

https://www.servier.pl/content/firma-servier-laureatem-nagrody-zaufania-zloty-otis-2021-za-cykl-5000-szkolen

Jako że zwróciły się one z marketingiem „ku dzieciom”, które wymagają specjalnej ochrony, należy w tym wypadku odpowiednio reagować. Tym bardziej, iż jak wynika z badań naukowych, antydepresanty mogą zwiększać ryzyko samobójstwa u adolescentów (osoby zainteresowane tematem bez trudności odnajdą odpowiednie artykuły naukowe). W 2019 roku odniosło się do tego problemu również ONZ – opis i link do artykułu znajduje się na naszej podstronie:

https://ptzs.pl/ptzs/misja/

W tym miejscu wystarczy wskazać, że szkolenie 5000 nauczycieli w rozpoznawaniu depresji i dalsze plany w tym zakresie, już przynoszą poważne skutki. W ostatnim czasie spotkałem się z przypadkiem samookaleczającej się 14-letniej dziewczynki, o której wszyscy w szkole wiedzą, że jest ofiarą przemocy w domu, lecz nie powiadomiono organów ścigania. Natomiast dziewczyna jest „leczona” farmakologicznie przez psychiatrę (co jest błędem w sztuce), do którego była kierowana przez szkołę i trwa w pułapce przemocy jeszcze bardziej bezbronna niż wcześniej, a także jeszcze bardziej zrezygnowana – bo nikt dorosły nic nie zrobił, a wszyscy wiedzą. Taka świadomość u nastolatka to czynnik niezwykle traumatyzujący, odbierający wiarę w uzyskanie pomocy i wysoce suicydogenny.

Nauczyciele, a w szczególności dyrektorzy szkół powinni wiedzieć, że po pierwsze w szkole jest psycholog, po drugie, iż placówki oświatowe mogą inicjować procedurę „Niebieskiej karty”, a po trzecie, powinni postępować zgodnie z art. 6 Karty Nauczyciela oraz art. 4 Ustawy o systemie oświaty. Dyrektor szkoły ma obowiązek powiadomienia prokuratury lub policji o przemocy wobec dziecka. W moim odczuciu powinno się to jednak odbywać po diagnozie psychologa pracującego w szkole, by dodatkowo nie krzywdzić dziecka. Wynika to z faktu, iż nie każda przemoc jest intencjonalna, co różnicuję nieco dalej, a krzywda z niej wynikająca może mieć różną formę. Natomiast władze placówki oświatowej muszą mieć świadomość, iż jeśli ktoś inny niż psycholog będzie podejmował takie decyzje, to po pierwsze narazi dziecko na śmierć, a po drugie narazi się na konsekwencje prawne gdy dojdzie do tragedii. Wówczas bowiem sąd zleci wydanie opinii biegłym – psychologom, zadając m.in. pytanie o to, czy niezgłoszenie przemocy miało wpływ na śmierć samobójczą. Innymi słowy sąd uzna również opinię psychologa pracującego w szkole i nie musi być on biegłym. Dyrekcja placówek oświatowych może na takiej opinii polegać (przed zgłoszeniem przemocy).

Przy powyższym, nie tylko przemoc fizyczna lub seksualna podlega obowiązkowi powiadomienia, na co pozornie wskazuje art. 240 kk., lecz również emocjonalna (po diagnozie psychologa). Regulują to dwa artykuły, choć nie robią tego wprost:

• art. 304§2 k.p.k. mówi, że instytucje państwowe i samorządowe, które w związku ze swoją działalnością dowiedziały się o popełnieniu przestępstwa ściganego z urzędu, są obowiązane niezwłocznie zawiadomić o tym prokuratora lub policję – bez względu na to kto zgłasza podejrzenie przemocy, czy jest to: nauczyciel, pedagog czy psycholog, dyrektor szkoły ma obowiązek o tym powiadomić organy ścigania; podobnie jest w przypadku: lekarza, psychologa pracującego poza szkołą i innych osób odpowiedzialnych za dzieci;
• obowiązek ten jest sankcjonowany karnie w art. 231§1 kk., gdyż funkcjonariusz publiczny, który przekraczając swoje uprawnienia (nie dotyczy) lub nie dopełniając obowiązków (o ten obowiązek tu chodzi) – działa na szkodę interesu publicznego lub prywatnego (dziecka) podlega odpowiedzialności karnej.

W tym momencie kuriozalne wydaje się już pomijanie opisywanej drogi i ograniczanie interwencji szkoły do wysyłania dziecka suicydalnego do psychiatry. Kontynuując wątek wiodący, istotną kwestią wydaje się tu być rozpoznawanie sygnałów przemocy, w tym suicydalnej. W społecznym dyskursie temat ten niemal zaniknął i w szczególności trudności w tym zakresie mogą mieć absolwenci psychologii. Obserwowałem ten fakt w ostatnich miesiącach. Podczas Światowego Dnia Zapobiegania Samobójstwom we wrześniu, dziesiątki osób udostępniały w mediach społecznościowych informacje na ten temat. Kiedy 19 października obchodzony był Międzynarodowy Dzień Zapobiegania Przemocy Wobec Dzieci, był on ledwie dostrzegalny.

Jaką formę przyjmuje „przemoc suicydalna”

Zatem tak zwana depresja wypacza obraz cierpienia psychicznego normatywnego, które u dzieci w przeciwieństwie do dorosłych – jest reakcją na aktualne wydarzenia (aczkolwiek przemoc wielokrotnie ma charakter stały, więc również dawne). Wszystko co dotąd napisałem sprowadzić należy do wniosku, iż w „depresji” przemoc wobec dzieci i nastolatków posiada charakter „lekki i umiarkowany”, a u dzieci suicydalnych skrajny – jak można wnioskować z powyższej narracji i co wnosi praktyka.

„Przemoc suicydalna” to jednak najczęściej nie przemoc fizyczna, ta bowiem statystycznie częściej stosowana jest wobec chłopców ze względów kulturowych i wielokrotnie rodzi inne problemy w postaci choćby zaburzeń zachowania – skłania ku agresji „na zewnątrz”, w przeciwieństwie do suicydalnej, przekierowanej „do wewnątrz”. Przemoc wobec dziecka w rodzinie rodzi więc różne reakcje zależne od wielu czynników. Nie dotyczy jedynie samobójstw, bo jest ona odpowiedzialna w mojej opinii za wszystkie inne zjawiska: zabójstwa (z moich badań wynika, że 98% zabójców było ofiarami przemocy w dzieciństwie), zaburzenia zachowania (w każdym przypadku), nadużywanie substancji psychoaktywnych w wieku nastoletnim (w co najmniej 90% przypadków) i wiele więcej. Specjalista, który we własnej praktyce dociekał przyczyn stanu Pacjenta, doskonale o tym wie. Pominę jednak ten temat bo jest on tu dygresją.

Psychopatologia suicydalna dziecka to najczęściej patologia matek. Jest tak, gdyż przemocą prosuicydalną jest przemoc emocjonalna wobec dziecka, a nie fizyczna czy seksualna. Dziecko może być obciążane: samotnością matki, winą za odejście partnera, emocjami, których nie może udźwignąć samodzielnie, seksualizowane, traktowane przedmiotowo, niezauważane, odrzucane, po przyjacielsku obciążane uczuciami matki traktującej małą dziewczynkę jak kobietę i wiele więcej. Z mojego doświadczenia wynika, że wszystkie formy przemocy mogą mieć suicydalny charakter, lecz fizyczna stanowi czynnik ochronny (pomimo faktu, iż towarzyszą jej pozostałe formy, a zawsze emocjonalna), a zaniedbanie jest najsłabiej skorelowane z samobójstwem – lecz tylko bierne, bo aktywne odrzucenie dziecka prowadzi do poważnych konsekwencji. Natomiast przemoc fizyczna przyczynia się do częstszych rozładowań, upraszczając, płaczu lub agresji ofiary. Współistnieje z tym zjawiskiem wiele innych procesów psychicznych, które komplikują zależności przyczynowo-skutkowe, jak choćby identyfikacja z agresorem. Przemoc emocjonalna rzadziej znajduje podobne ujście, a także nie jest podobnie klarowna, co fizyczna – tu jasne jest kto krzywdzi, jasne jest, że nie kocha etc. W szczególności przy towarzyszącemu jej zaniedbywaniu dziecka od ignorowania jego potrzeb psychicznych, aż po odrzucenie emocjonalne. Jest ona również niebezpieczna przez fakt, iż jej formy mogą być przed otoczeniem łatwo ukrywane.

Nie sposób wyjaśnić tu wszystkich aspektów podnoszonej problematyki, artykuł ten nie powstał w tym celu. Z dotychczasowej narracji wyłania się jednak konieczność postepowania diagnostycznego zmierzającego do ustalenia tego czy przemoc jest:

• intencjonalna – w której dziecko jest krzywdzone z premedytacją,
• i nieintencjonalna – w której krzywda wynika z: niekompetencji wychowawczych, zaburzeń osobowości opiekunów (nierzadko połączonych z uzależnieniami), ale także z faktu obecności w domu oprawcy, który krzywdzi wszystkich członków rodziny; istnieje tu również wiele scenariuszy, które mogą być krzywdzące dla dziecka, choć nikt mu krzywdy nie chce robić.

Diagnoza przemocy to wysublimowana czynność. Należy w niej zachować wielką ostrożność, szczególnie, iż jak wskazuję powyżej, może istnieć przy nieświadomości sprawcy. Dla przykładu (z praktyki), młodzi rodzice mogą kochać dziecko, okazywać mu uczucia, a jednocześnie codziennie kłócić się między sobą. Skutkiem tego u dziecka pojawia się moczenie nocne i nikt nie kojarzy go z atmosferą panującą w domu. Dawniej dziecko byłoby kierowane do lekarza i przechodziłoby wiele badań. Dzisiaj niemal od razu kierowane jest do psychologa. Tak działa postęp wiedzy. Trudno też wyobrazić sobie zgłoszenie przemocy w powyższym przypadku, choć ma ona miejsce. Zatem po raz kolejny – jej zgłoszenie przez instytucję powinno być zależne od rozpoznania psychologa i przedłożeniu przez niego pisemnej opinii dla dyrektora placówki.

Podsumowując, powyższa ocena charakteru przemocy stanowi najważniejszy element diagnostyczny. Od niej zależą bowiem kolejne podejmowane czynności. W przypadku przemocy intencjonalnej należy powiadomić organy ścigania bez względu na jej skalę i siłę. W przypadku nieintencjonalnej udzielić pomocy psychologicznej i ewentualnie medycznej (ewentualnie, gdyż nie mam tu na myśli krzywdy fizycznej). Spotkałem się już z taką reakcją – niestety tylko raz na przestrzeni lat, dodatkowo ze strony psychiatry, która informowała w liście kierowanym do prokuratury o przemocy u przyjmowanego dziecka (niesuicydalnego). Postawa tego typu, brak obojętności oraz odwaga cywilna, powinny cechować wszystkie osoby odpowiedzialne za dzieci i młodzież, i w szczególności dotyczy to placówek oświatowych.

Jak diagnozować ryzyko samobójstwa

Diagnostyka psychologiczna/suicydologiczna ryzyka samobójstwa powinna skupić się w szczególności na rozpoznaniu:

• obecności przemocy w życiu dziecka – różnych jej form oraz ich charakteru (z opisem) wraz z objawami lub zespołami z grupy F43, a także innymi zespołami spoza obowiązującej klasyfikacji, m.in. syndromu dziecka krzywdzonego (informacje pozyskuje się również od opiekunów, nierzadko matki, zakłada się bowiem m.in., że może podlegać przemocy wraz z dzieckiem),
• determinacji suicydalnej – każdorazowo należy ją ocenić,
• rodzaju myśli suicydalnych – od deklaratywnych do proceduralnych,
• agresywności wobec innych – kierunków agresji i jej fluktuacji oraz innych zmiennych,
• obecności impulsywności v. refleksyjności,
• zagrożeń wynikających z nadużywania substancji psychoaktywnych,
• obecności samookaleczeń i ich charakteru,
• obecności wskazówek suicydalnych,
• obecności syndromu presuicydalnego – wraz z oceną stopnia dysocjacji,
• istoty uprzednich prób samobójczych, jeśli miały miejsce – diagnostyka w tym wypadku jest bardzo dokładna i zmierza m.in. do ustalenia motywacji suicydenta,
• stopnia cierpienia psychicznego – oraz jego formy i uzasadnieniem związków przyczynowo-skutkowych,
• cech osobowości – to nie jest pomyłka; coraz częściej wskazuje się na konieczność diagnozowania osobowości u dzieci i młodzieży, bo jej fundamenty już są ukształtowane u dzieci w młodszym wieku szkolnym, a celem tych wskazań jest fakt, iż ocena ta umożliwia wczesne wdrożenie odpowiedniej pomocy (w moim rozumieniu, względem przemocy, choć w literaturze fachowej podkreśla się… traumę); dodać mogę, że osobiście uznaję wszystkie zaburzenia osobowości za posttraumatyczne.

Psycholog/suicydolog w ocenie bierze pod uwagę nie tylko wszelkie zdobyte dane w badaniu dziecka, ale również pochodzące najczęściej od matki. Warto tu jedynie wskazać, że obecnie posiadamy metody, które pozwalają nam wnioskować o stosowaniu przemocy wobec dziecka od jego najmłodszych lat. Wyniki takich badań stanowią potwierdzenie prawdopodobieństwa stosowania przemocy na dłuższej linii czasu i taka też jej forma ma suicydalny charakter. Jednostkowe wydarzenia traumatyczne statystycznie nie prowadzą bezpośrednio do rozwiązania samobójczego i/lub nie generują utrwalonych tendencji tego typu.

Natomiast istota diagnozy i wszelkie działania po jej wykonaniu powinny zmierzać ku wyeliminowaniu z życia dziecka czynników zagrażających. Nie mam tu na myśli odebrania go rodzinie (są to skrajne przypadki). Czasem wystarczy nadzór, by przemoc ustała lub została zminimalizowana. Temu właśnie służy m.in. procedura „Niebieskiej karty”, którą szkoła po diagnozie psychologicznej i stwierdzeniu przemocy może wdrażać. Jednak po stwierdzeniu przemocy intencjonalnej ma obowiązek powiadomić organa ścigania w każdym przypadku. Należy pamiętać, iż nie dotyczy to wyłącznie przemocy fizycznej.

Współpraca psychologa i psychiatry w zapobieganiu samobójstwom

Prezentowana tutaj teza, co do której po 20 latach pracy nie mam wątpliwości (iż pierwotną przyczyną samobójstw jest przemoc domowa w izolacji), wskazuje na wtórne wiktymizowanie dziecka przez podawanie mu antydepresantów – co obsadza je w roli osoby chorej psychicznie (lekarz leczy choroby, nie ma tu wątpliwości). Doświadczenie to może mieć traumatyczny charakter dla nastolatka. Będzie tak szczególnie wtedy, gdy sprawca przemocy, w tym samym czasie, otrzyma od innych wsparcie w „trudnej sytuacji” – będzie niejako nagradzany i traktowany jak ofiara nieszczęśliwego splotu zdarzeń. Reakcja nastolatka na przemoc, często wieloletnią, jest bowiem: naturalna, właściwa i zrozumiała. Natomiast kryteria depresji lekkiej i umiarkowanej są tak ułożone, że nie sposób odróżnić tych stanów od cierpienia normatywnego (w ICD-11 sytuacja nie wygląda lepiej). Prowadzi to do stwierdzenia, iż każde cierpienie jest chorobą psychiczną – co stanowi absurd. Winę za to ponosi psychologia. Z pewnością gdyby opracowała wcześniej rzeczone kryteria cierpienia „zwykłego” i dokładnie je opisała, już w ICD-10 depresja miałaby inny kształt, być może ten właściwy, sprzed kilkudziesięciu lat, gdy za chorobę uznana była wyłącznie ciężka depresja psychotyczna.

Wyłania się tutaj impas, który jednak jest pozorny, aczkolwiek warto go zaprezentować. Wynika on stąd, iż w wielu przypadkach przyjmowanych Pacjentów psychiatra i psycholog podejmują skrajnie różną interwencję. Ten pierwszy przepisuje leki, co bezdyskusyjnie obsadza Pacjenta w roli osoby chorej psychicznie. Ten drugi w tym samym czasie udziela pomocy psychologicznej, która w kryzysie m.in. przyjmuje formę normalizowania. Innymi słowy przekazuje Pacjentowi skrajnie odmienny komunikat. Od psychiatry Pacjent „słyszy” – musisz brać leki, bo jesteś chory psychicznie. Od psychologa w tym samym czasie – twoje reakcje są jak najbardziej naturalne i zrozumiałe na tle wydarzeń, których doświadczasz; należałoby się martwić, gdybyś reagował inaczej – jesteś zdrowy psychicznie. To nie jest pozorny i bagatelny konflikt – jest to niemal psychotyczna dychotomia. Paradoksalnie z pomocą przychodzi tu… klasyfikacja ICD-10. Objawy mogą sugerować depresję, jednak gdy towarzyszą im trudne wydarzenie życiowe, w tym doświadczanie przemocy, z depresją nie mamy już do czynienia. Diagnoza idzie wówczas w kierunku zaburzeń z grupy F43 – i w mojej ocenie jest ona właściwa w większości przypadków nastoletnich Pacjentów suicydalnych.

Współpraca między psychologiem a psychiatrą powinna bazować „na dobrej praktyce”. Wywodzi się ona z psychologii i psychiatrii sądowej, gdzie stosowana jest rutynowo, podczas gdy w klinicznych wymiarach tych dziedzin nie przykłada się do niej wagi. Kultywuje się w niej zwyczaj, w którym badanie psychologiczne poprzedza psychiatryczne. Natomiast podstawowym zadaniem psychologa w tej diadzie jest wykluczenie czynników egzogennych mających wpływ na stan psychiczny Pacjenta (ale także endogennych, osobowościowych oraz organicznych). Jak sądzę, optymalny model współpracy między specjalistami powinien zakładać tę kolejność. Nic to jednak nowego, bo działania takie wpisują się w kilkudziesięcioletnią tradycję. Ostatnio jednak została ona wypaczona. Między innymi doprowadziła do tego prowadzona od kilkunastu lat przez firmy farmaceutyczne propaganda prodepresyjna, w której celowo pomija się psychologów, a podkreśla znaczenie wizyty u psychiatry. Jest to bardzo wyraźne, bo też na wizycie u psychologa firma farmaceutyczna finansowo nie skorzysta. W specyficzny sposób poddali się jej również psycholodzy i sami podważają własną rolę w systemie lecznictwa. Zapomnieli bowiem o diagnostyce przyczynowej (psychopatologicznej), a zaczęli nadużywać objawowej (statystycznej). Tak nie powinna wyglądać omawiana współpraca, bo w prostej linii prowadzi ona do powielania czynności i diagnozy, a nie uzupełniania informacji i dochodzenia do konsensusu.

Podsumowując, psycholog, który diagnozuje u dziecka lub nastolatka depresję, a następnie kieruje do psychiatry – nie wykonał swojej pracy. Powinien skupić się na diagnozie przyczynowej, a objawową ewentualnie może stawiać dodatkowo. Nie dotyczy to jednak niektórych grup zaburzeń, które uznaje się za stricte psychologiczne. Należy do nich m.in. alternatywa stale pozostająca tutaj w tle depresji – zaburzenia adaptacyjne. W przypadku stwierdzenia cierpienia u dziecka i nastolatka oraz tendencji suicydalnych, a także doświadczania przemocy – stawia się diagnozę zaburzeń adaptacyjnych lub innych z grupy F43 i robi to psycholog. W takim wypadku podstawową formą interwencji staje się pomoc psychologiczna, a farmakoterapia jest zazwyczaj wykluczona, bo może prowadzić do jatropatogennych skutków – w kontekście suicydalnym opisano je w niniejszym artykule. Jak sądzę, na świecie, pomyłki diagnostyczne skojarzone z myleniem zaburzeń adaptacyjnych z depresją należy liczyć w milionach (we wszystkich grupach wiekowych).

W wypadku zaburzeń adaptacyjnych oraz z obszaru traumy odwracają się również role psychiatry i psychologa, i ten ostatni stanowi specjalistę, do którego psychiatra wysyła Pacjenta na terapię. Podobnie jest w przypadku wszystkich zaburzeń posttraumatycznych. Zmiany jakie w przyszłym roku wprowadzi w tym zakresie ICD-11 wydają się być znaczące. Nowa klasyfikacja umożliwi bowiem między innymi diagnozowanie złożonego zespołu stresu pourazowego, który wprost wynika z przemocy domowej doświadczanej przez Pacjenta w dzieciństwie.

O efekcie Werthera i zapobieganiu samobójstwom

Zjawisko powielania samobójstw w małych społecznościach znane jest od ponad 150 lat. Od ponad czterdziestu wiemy również, że podobnie działa przekaz medialny – może eskalować liczbę prób samobójczych. Znając zagrożenie wpływu przekazywanych informacji oraz zachowując świadomość, iż każdy nastolatek jest szczególnie skłonny do powielania różnych zachowań, należy krytycznie spojrzeć na wszelkiego typu akcje i eventy z samobójstwem w tytule, które prezentowane są w mediach społecznościowych – czyli w świecie nastolatka.

Niewątpliwie w ostatnich latach wykreowano modę na temat samobójstwa. Firmy farmaceutyczne dbają o to, by wiele osób zajmowało się tą problematyką publicznie, podkreślając wnoszony już przekaz i związek „depresji u dzieci i konieczności leczenia u psychiatry” oraz tragicznych konsekwencji w innym przypadku (co można odczytać pod podanym wcześniej linkiem). Sam otrzymałem taką propozycję i z niej zrezygnowałem. W pewnym momencie musiała bowiem przyjść refleksja nad związkiem wzrostu liczby prób samobójczych u nastolatków w Polsce z owymi akcjami medialnymi. Oczywiście nie ma dowodów na tę korelację, choć istnieje silny związek w czasie obejmujący w szczególności ostatnie lata. Suicydologia musi reagować w takich sytuacjach ostrzeżeniami. W przypadku ochrony życia dzieci i młodzieży nie musimy bowiem mieć pewności, iż jakieś działania są szkodliwe. Przerywać je powinno również jedynie takie podejrzenie. Natomiast w szczególności zabronione jest zwracanie się bezpośrednio do nastolatków.

Dodatkowo należy zwrócić uwagę na inny fakt. Żaden człowiek nie rodzi się z tendencjami autodestrukcyjnymi. Agresja jest instynktem służącym przetrwaniu i pierwotnie zawsze skierowana jest „na zewnątrz”. Jest to bardzo ciekawy temat, którego jednak tu nie rozwinę. To co chcę powiedzieć, to fakt – iż autoagresji się uczymy „od innych”. Cierpiące dziecko w pewnym momencie odkrywa, że istnieje takie rozwiązanie problemów i może je poznać nawet od specjalistów. Z tekstów czytanych w mediach społecznościowych dowiaduje się, że może to również być sposób na zwrócenie na siebie uwagi, na poważne potraktowanie – bo na przemoc nikt dorosły, choćby w szkole, nie reaguje!

To trzeba zmienić jeśli chcemy walczyć z samobójstwami u dzieci i młodzieży. Bardziej pomocna dla dziecka będzie rozmowa o przemocy i przyczynach jego cierpienia, niż o „depresji” i jego myślach samobójczych. Zniweluje to jego poczucie wyobcowania, pozwoli zrozumieć własne reakcje, właściwie testować rzeczywistość, da subiektywne poczucie zrozumienia, pozwoli pozbyć się tłumionego ładunku emocjonalnego i wiele więcej. Nie jesteśmy wszechmocni, w wielu sytuacjach formalnie niewiele da się zrobić. Jednak: rozkładanie rąk, obojętność, bierność i brak adekwatnej na przemoc reakcji, kierowanie do psychiatry, niewywiązywanie się z obowiązku prawnego zgłaszania przemocy, w każdym wypadku wzmocnią tendencje suicydalne u Pacjenta w wieku rozwojowym.